漢方相談問診フォーム ※は必須項目ですので、必ずご記入ください。 お客様情報をご記入ください 相談方法 メール 電話（skype） お名前 ※ ふりがな 郵便番号 ご住所 マンション・ビル名 お電話番号 E-mail ※ Skypeアカウント 性別 男性 女性 生年月日 ご希望の日時をご記入ください 第1希望 第2希望 第3希望 今一番気になる症状は？ いつ頃からですか？原因は？ その症状が酷くなるのは？ 今までに病気をしたことがありますか？いつ頃？ お客様情報をご記入ください 体格は？ 身長 cm 体重 kg 顔色は？ 血色が悪く白っぽい のぼせがちで赤くほてっている 血行が悪くくすんでいる 寒熱は？ 顔や手足がほてる 顔がのぼせて足が冷える どちらかというと冷える どちらかというと暑がり 手足の先のみ冷える 全身が冷える 下半身が冷える 汗は？ 汗が多い 動くとすぐに汗をかく 寝汗をよくかく 季節を問わず汗かきだ 睡眠は？ 寝付きが悪い 日中いつも眠い 朝起きられない 眠りが浅いor夜中に目が覚める 食後すぐ眠くなる 夢をよく見る 食生活は？ あまり食欲がない 食べてもすぐ腹が減る よく胃痛がする 食べると胃がもたれる 食欲はあるがあまり食べられない 規則的 不規則 飲物は？ 口やのどが渇いて、よく水分をとる 冷たい飲物が好き 水分をとるように心がけている あまり水分を摂らない 暖かい飲み物が好き コーヒー お酒 便通は？ 便秘で薬を飲んでいる よく下痢をする 腹が張ってよくガスが出る 便秘気味だ 軟便気味だ 小便は？ トイレが近い（日中） 色が透明だ あまりトイレに行かない トイレが近い（夜間） 色が濃い 残尿感がある 体質は？ 疲れやすい 貧血気味だ 肩こりor頭痛がする 腰や膝が痛いorだるい 風邪をひきやすい 上半身（顔など）がむくみやすい 下半身（足など）がむくみやすい 肌が荒れやすい 精神状態は？ イライラ 落ち込みやすい 神経質 くよくよ悩む 悲観的 楽観的 何かに恐れを感じる ちょっとしたことでビクビクする 入浴について シャワーのみ 毎日湯船に浸かる ときどき湯船に浸かる アレルギーについて 花粉 食物 金属 動物 ハウスダスト 薬剤名をご記入ください アレルギー名をご記入ください 血圧は？ 上が ㎜Hg 降圧剤を服用している 下が ㎜Hg 現在飲んでる処方薬・サプリメント 舌の状態は？ あなたの状態に近いものを選んでください。 下の写真をクリックすると拡大してはっきり見えます。 ｢正常な舌｣の写真を参考にあてはまるものをすべてチェックしてください。 舌の色は？ 正常な舌 薄く赤みがかかり、鮮やかなピンク色 淡白舌 白っぽいピンク色 紅舌 濃い赤色 紫舌 紫がかっている紫の小さな斑点がある 苔は？ どちらかに当てはまる場合のみチェックしてください。白い苔が薄くついているのは正常です 白苔 黄苔 右の写真の舌に当てはまる場合はチェックしてください。 裂紋舌 舌自体が赤く、ひび割れている 舌下怒張 舌の裏側の静脈がうっ血して、太い ご自身の舌の写真を撮って添付してください × 以下は女性の方のみお答えください 出産経験はありますか？ 年前 出産経験ある方のみお答えください 生理の周期は？ 生理の周期は 日 出産経験ある方のみお答えください 生理が一時的に止まっている 閉経したor閉経しそうだ 周期が安定していなくバラバラ 生理の出血は？ 多い 少ない 普通 生理の期間は？ 日 生理痛は？ 痛みがひどいor鎮痛剤を服用している ある（薬は必要ない） 少ない 経血の状態は？ どろっとした塊りがある うすくサラサラしている 色が茶または黒っぽい 色が赤く、塊はない 生理前後の状態は？ 生理前に胸が張ったり、イライラする 普段より眠い、疲れやすい ニキビが出る 下痢する ピルを内服している むくむ 便秘する タンポンを使用している 特に症状はない お申込み後3日以内にお申込み後のご案内メールを送らせて頂きます。tcmaschool@gmail.comからのメールが受信されるよう設定をお願い致します。
